Santa Maria anmäls för olyckan

Klockan var strax efter tre natten till 22 september 2011. En produktionslinje på Santa Maria AB i Landskrona där det packades tortillabröd hade haft flera störningar, nu var det dags igen. En kvinnlig operatör sätter i gång att rensa förpackningsmaskinen. Plötsligt gnyr hon till, och arbetskamraterna ser hur hon blöder från vänster hand. Tre fingrar har klippts av.
Vad som hände denna septembernatt, och varför, har inte gått att exakt klara ut.
Det hade varit upprepade störningar med påsar som trasslat sig i förpackningsmaskinen, en Multivac R530, och omkring 03.15 hände det igen.
Det var fullt med tortillabröd i maskinen, ”som ett dragspel”. Den kvinnliga operatören gick dit för att rensa. Efteråt satte hon tillbaka skydden och maskinen startades. En stund senare hörs ett gnyende. Det blöder från hennes vänstra hand, som hon håller i den högra och tryckt mot bröstet. En kniv i maskinen har skurit av vänsterhandens pek-, lång- och ringfinger vid yttersta leden.

Erfaren operatör
Operatören var erfaren, hon hade arbetat på företaget över sex år och var väl förtrogen med maskinerna som hon också var utbildad på. Multivacmaskinen var tämligen ny (inköpt 2005) och CE-märkt med förreglade skydd för att förhindra åtkomst till riskområdena. Hur kunde olyckan hända?
Företagets egen olycksutredning tar upp tre tänkbara händelseförlopp. Två av dem gäller tekniska fel på utrustningen, men de avfärdas som mindre troliga. Man har provkört, och personal från Multivac och från en oberoende ingenjörsfirma har gjort omfattande undersökningar utan att hitta några fel. Skydd, start och stopp fungerade utan anmärkning. Man har också på olika sätt försökt manipulera fram fel, utan att lyckas.
Kvar står en förklaring som bygger på ett otillåtet arbetssätt, och ett egentillverkat säkerhetshål i utrustningen som gjorde detta arbetssätt möjligt.
Santa Maria hade nämligen kompletterat den CE-märkta Multivacen med bläckstråleskrivare. Vid monteringen av skrivarna togs två hål upp i förpackningsmaskinens skydd, alldeles intill en horisontell kniv. När bläckstråleskrivarna är nedfällda, i produktionsläge, täcker de hålen så att maskinens rörliga delar inte är åtkomliga. När skrivarna är i uppfällt läge kan operatören sticka in en hand och arm i hålen i maskinskyddet för att exempelvis rätta till förpackningsfilmen. Och då nå fram till kniven.

”Ej sanktionerat”
Det är så man tror att olyckan gått till (kvinnan som skadades kan själv inte redogöra för det som hände). I olycksutredningen konstaterar Santa Maria att det är ett otillåtet, men av vissa operatörer etablerat sätt att lösa upp ett stopp och få igång utrustningen utan alltför mycket krångel. ”Arbetssättet är inte sanktionerat av arbetsledningen och man arbetar med att få bort denna metodik”.
I utredningen påpekas att vid installationen av bläckstråleskrivarna gjordes en riskbedömning. Där värderades säkerheten mot skada som acceptabel.
Arbetsmiljöverket verkar ha en annan syn på saken. För några veckor sedan anmälde verket Santa Maria till åklagare på grund av misstanke om arbetsmiljöbrott.